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Latest issue No. 31 Updated Date: August 14, 2012
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#30  2012-07
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编者按:最近一段时间以来,广州、深圳、上海、北京等地都先后调整了各自的医保政策,内容涉及缴费年限、缴费比例、人群覆盖面等等,在社会上引起了不少的争议和波澜。调整后的政策对企业和员工有什么影响?员工对当地的医保新政有何看法?

医保新政
特约记者 陈璐 朱颜

广州:异地就医结算引关注

接二连三的医保新政对企业并未造成负面影响。而且,一旦能实行异地就医结算,对企业来说可能一个利好消息。

4月23日,广州市法制办网站公布《广州市社会医疗保险条例(草案征求意见稿)》向社会公众征求意见。条例明确了以下内容:医保缴费年限将由目前的10年延长到15年;符合条件的参保人员可异地就医结算;用人单位未按规定给职工缴纳医保的按照涉及金额最高可罚3倍。"意见稿"一经公布,便引来各方关注。

"将10年延长到15年"和"异地就医结算"是大众最为关注的焦点。根据"意见稿"第十五条规定,"本条例实施后新参保人员达到法定退休年龄时,在本市累计缴纳社会医疗保险费满十五年的,不再缴纳社会医疗保险费,享受退休人员社会医疗保险待遇;未达到规定缴费年限的,可在本市继续参保缴费至规定的年限后,享受退休人员社会医疗保险待遇。本条例实施之日前参保并缴费的人员,按原规定执行。"随之而来的问题是:将缴费年限从10年延长到15年是否会加重参保人的负担?对于较晚参保的人来说,满15年才能享受医保是否缺乏人性化?能否设定一次性补缴?"香港居民满65岁后医疗全部由政府负责,而按照我们的规定,如果一个人因特殊原因55岁才开始缴纳医保,那么她必须得再缴14年才能享受医疗保险待遇,这时他已经69岁了,医保对他的意义还有多大?为什么不能像香港学习,到了一定年龄医疗全部由政府负责?"就职于美赞臣广州公司的Joyce认为,广州不同于其它内陆地区,经济发达,企业上缴的税多,政府完全有能力承担退休人员的医疗。"香港GDP比广州高了不少,但港府征收的税却比广州少了50%以上,香港尚且可以由政府负责,广州为什么不行?"

记者了解到,尽管广州将缴费年限从10年延长到15年,但在全国范围内,15年的累积缴费年限也几乎是最短的。像北京是男满25年、女满20年;上海是超过15年;杭州是20年;南京是男满30年、女满25年;临近的佛山是25年……不过,对于广州"15年"的缴费年限究竟能维持多久,不少人也持怀疑态度。"养老保险现在可以异地转移了,国家正在搞医保接续,如果各地的缴费年限不一样的话,如何做接续呢?所以,下一步国家很可能会统一缴费年限,到时恐怕这15年还会延长。"广州华亚电子科技公司的秦先生说道。

相对于将缴费年限延长5年,"异地就医结算"更加受到在职员工的关注。"延长5年对我倒没有什么影响,因为条例说了,老人老办法,新人新办法,延长5年只是针对条例实施之后的参保人员,不会增加我的负担。"在广州本田上班的陆女士更加关心异地就医的问题。根据"意见稿"第二十六条规定,参保人员在境内异地安置、异地工作、外出学习或者学生寒暑假期间就医,以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医,在异地医疗保险的定点医疗机构发生的属于本市社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用,由社会医疗保险经办机构按规定予以报销。因为工作关系,陆女士经常在全国各地出差,突然生病需要急诊的现象时有发生,如果异地也可以报销的话,将会为自己带来很大便利。"我比较关心的是异地就医的定点医疗结构包括哪些,急诊的话一般都会就近,希望这些医疗结构的覆盖面能更广一些。"

异地就医结算也同样引来不少疑问。部分受访者表示,异地就医通常是个人先行垫付,但各地医疗机构的药品价格都会有所不同,到时报销的话,是按照就医地的药品价格标准还是广州的药品价格标准呢?此外,报销程序、审核程序是否会过于复杂?如果太复杂的话,参保人为了几十块钱而无数次往返社保局,付出的时间成本是否值得呢?记者了解到,尽管《社会保险法》明确规定,社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇,但由于各地的参保政策、待遇政策、医疗服务管理政策以及经办管理能力等有所不同,跨地区的实时结算暂时还不可能广范围地实现。不过目前一些省区已经在先行试点,通过签订合作协议,采取委托对方医疗保险经办机构与定点医疗机构结算的方式,开展异地就医结算合作。

就在《广州市社会医疗保险条例(草案征求意见稿)》的讨论尚未结束之际,5月14日,广州市人力资源和社会保障局公布了《广州市社会医疗保险就医及零星医疗费报销管理办法(征求意见稿)》,向社会公开征求意见。"意见稿"对于异地医保就医人群范围的规定更加明晰,包括参保人在境内同一异地居住、工作或学习6个月以上的长期异地就医;异地急诊;学生异地就医;异地转诊等四类情况。此外,"意见稿"明确,广州市参保人在市社会医疗保险统筹区内,可用个人医疗账户资金支付其亲属在定点医疗机构医疗费用、预防接种及体检费用以及在定点零售药店购买药品及医疗用品费用,同时还可以缴交社会医疗保险费。

"意见稿"出台后,不少人认为广州的医疗保险将进入"一人参保,全家可用"的时代。事实是否如此呢?"参保人个人医保账户可用于家属的仅仅涉及参保人个人账户,而个人账户的数额是有限的。一旦涉及统筹资金,只能是个人用个人的,不可能全家享受。"广州社保局的相关工作人员说道。该人员表示,此条政策的目的是为了激活个人账户当中的沉淀资金。"目前存在一个现象,一方面参保人大量的个人账户资金累积不能提现,造成资源浪费,而另一方面,参保人的家属可能因为没有参保,在就诊或者体检的时候需要支付现金。此条政策可以最大限度地发挥医保的作用,减轻参保人的现金支付压力。"

对于企业来讲,接二连三的医保新政又会有何影响呢?在广州光宝集团做人事工作的周女士表示,广州的医保政策调整对公司并未造成负面影响。"我们都按照相关规定为员工购买了医保、社保,不存在逃避责任的问题。估计一些原先没有为员工购买医保的企业可能会面临被惩罚的风险。"周女士认为,如果真的能实行异地就医结算,对公司来说倒是一个利好消息。"我们很多员工都会面临异地出差的问题。有了异地就医就算,员工在外就医可能更为方便。不过,理想的方式是像在广州一样,实行实时结算,不然还是会给员工带来很多麻烦。"周女士认为,异地就以结算可以由就医地先行垫付,然后再在两地的医疗保险经办机构之间进行费用清算和相互划拨,这样就能省去员工报销审核的时间,真正能为员工带来便利。

深圳:累计缴费年限延长10年

将医保缴费年限延长并不会增加企业的缴费负担,但在缴纳医疗保险时,企业面临来自员工的抵触可能会更大。

5月4日,深圳市法制办公布《深圳市社会医疗保险办法(修订稿)》向社会公开征求意见。"修订稿"对参保缴费和待遇作出了修改,拟将住院医保改为统筹式医保,农民工医保改为绑定式医保,并将医保累计缴费年限从15年延长至25年。"修订稿"一经公布,便迅速引起公众的关注和热议。

最令人瞩目的修改是"十三条",根据"十三条"的规定,在本市领取养老保险待遇的人员根据退休时间的不同,要求医疗保险缴费在本市实际缴费满10年至15年,累计缴费从15年至25年,尤其是对于在2017年后退休的人员,在本市医疗保险缴费必须满足满15年,累计缴费满25年的,退休后才可以享受医疗保险待遇,如果缴费年限不足本市年限及累计缴费年限,仍要继续缴费才可以享受医疗保险待遇。

该规定被称为"令人寒心的十三条"。深圳是个年轻人居多的城市,目前很多在职员工都会在2017年后退休,这也意味着,他们必须在累积缴费年限满25年后在退休时才可享受医保待遇。否则,他们必须从养老金中额外拿出缴费基数的11.5%作为医疗保险的缴费。"一下就增加10年,这让人有点接受不了。"深圳市民胡女士说道。胡女士自1996年参加工作,目前工龄为16年,胡女士准备在她满50岁时退休,原以为退休之后可以免费享受医保待遇,但按照"十三条",她必须在退休后自己再缴费5年才能享受。"水费、电费、菜价、房租天天在涨,生活压力太大了。以后还要自己缴医保,真不知道怎么生活。

而对于那些外地的打工者来说,或许这跟强制缴纳这住房公积金一样,他们依然是政策强制下"最吃亏的群体"。从四川来深圳打工的黄先生告诉记者,他和妻子在90年代初就来到深圳了,起初几年公司没有帮他们缴社保、医保,直到2000年公司才开始帮他们购买。本以为再工作几年退休之后就可以享受医保待遇,但现在看来,自己还要继续缴七、八年才能享受。"如果要我们自己缴的话,是不是公司原先帮我们缴纳的部分也要由我们自己负责?那我们一年要支出多少钱啊?"黄先生表示,如果企业缴的部分也由自己缴的话,那么他一个月最低都要多支出两百多元,他与妻子一起,一年就要缴四、五千,这必定是他们不能承担的。"要是那样的话,我们还是回老家了。"在深圳,与黄先生类似的情况不在少数。对于这些外地打工者来说,因为种种原因,能够累计缴费到15年且在深圳退休的并不多,而如果延长到25年,符合条件的恐怕更是寥寥无几。于他们而言,自己和公司缴纳的医保就只能是为深圳作贡献了,而回到老家,鉴于医保全国转移接续尚未实现,他们依然享受不到医保待遇。

将医保累计缴费年限从15年延长至25年,对企业会产生影响吗?在深圳电子行业从事人事工作的邢女士说道,该政策并不会增加企业的缴费负担,因此不会增加企业的成本。但是,由于该公司的员工大部分都是外来的打工者,他们原本就非常抵触缴纳社会保险和住房公积金,一旦将医保缴费年限延长,或许,他们面临员工的抵触会更大。

根据《社会保险法》第27条规定:"参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。"对于养老保险金累计缴费,国家规定是15年,但对于医保累计缴费年限,国家并未做统一规定,实践中由统筹地区自行决定。在此之前,深圳规定是15年,何以现在突然延长了医保的缴费年限?相关人士认为,原因在于深圳的医保基金不够用了。根据人力资源和社会保障部公布的数据,近几年城镇职工医保基金收入增长率逐年降低,目前已经明显低于支出增长率。2008年,全国城镇职工基本医保基金收入2886亿元,比上年增长30.3%,医疗保险基金支出2020亿元,比上年增长30.2%;2009年,全国城镇基本医保基金总收入3672亿元,支出2797亿元,分别比上年增长20.8%和34.2%;2010年,全国职工基本医疗保险基金收入3955亿元,比上年增长15.6%,医疗保险基金支出3272亿元,比上年增长24.4%。"与全国的情况一样,深圳同样面临收支平衡的问题。"

这样的猜测可能正是事实的真相。对于此次政策的变动,深圳社保局新闻发言人黄险峰表示,如不作出修改,在职人员会面临提高缴费比例的压力:"养老保险基金停缴后,如果由医保基金支出,按现行缴费机制或令基金收不抵支。"一旦提高缴费比例,面临的阻力可能更大。因为不仅员工的缴费比例提高,企业的缴费比例也会相应提高,那么反对的声音就不仅仅来源于广大民众,更是深圳无数的企业。

不过,对于将缴费年限延长至25年,也由不少赞成的声音。"我觉得这样才公平。按照以前,缴了15年就可以享受医保待遇。有些人工作晚,退休后也就缴了15年,但我工作早,到我退休后,算下来也要缴个30多年。我缴的钱明显比他们多,但退休后,我们享受的待遇却是一样的。这不公平。"在华为上班的小秦说道。

"修订稿"同时对医疗保险形式进行了更名,将住院医保改为统筹式医保,农民工医保改为绑定式医保。其中,绑定式医疗保险的缴费模式由原来的定额标准改为按本市上年度在岗职工月平均工资的比例缴费。缴费标准拟调整为上年度在岗职工月平均工资的0.3%,其中单位缴纳0.2%,个人缴纳0.1%。"这对我们企业的影响也不大。以深圳目前的社会平均工资4205元计算,我们企业缴纳10元钱不到,与之前没什么区别。"邢女士说道。

上海:增加统筹基金的支付

医保政策调整后,大部分在职员工都是受益者。但新老办法产生差异只存在于参保人个人账户有历年结余资金的情况下,如果历年无结余,那么新老政策并无区别。

4月1日,上海对城镇职工基本医疗保险的门诊医保支付和"镇保"医保住院大病的封顶线作出了重大调整。这些政策将会给职工及退休人员带来怎样的影响?

在城镇职工的门诊医保支付方面,此次调整涉及三个方面:第一,针对个人账户的使用,按照原办法,参保人员门诊就医必须用完全部个人医疗账户资金(包括当年计入资金和历年结余资金),然后进入个人现金支付的"自负段",再进入医保基金与个人按一定比例分担的"共付段"。政策调整后,参保人员门诊就医时,如个人医疗账户有历年结余资金的,可抵充门诊"自负段"和"共付段"中的个人自负费用,减轻了这部分参保人员的现金负担。第二,参保人员的门诊医保待遇,按照年龄不同分为在职44岁以下、45岁至退休、退休至69岁以及70岁以上四档,随着年龄的增长以及在职与退休状态的改变,门诊医保报销比例逐步提高。第三,全面拉开了不同级别医疗机构的门诊报销比例,一级医院、二级医院、三级医院的报销比例逐层减少。新老办法有何区别?(如下图所示)

图:上海医保新老办法比较

新办法

人群分类

帐户段

自负段标准

共付段报销比例

一级

二级

三级

在职

44岁以下

用完个人帐户当年计入资金

1500

65%

60%

50%

45岁~57

75%

70%

60%

57岁~退休

退休

退休~69

700

80%

75%

70%

70岁以上

85%

80%

75%

2001年前退休

300

90%

85%

80%

老办法

在职

44岁以下

用完个人帐户全部资金(包括当年计入资金和历年结余资金)才进入自付段和共付段标准

1500

均为50%

45岁~57

57岁~退休

退休

47岁以下

700

55%

50%

45%

47岁~57

70%

65%

60%

57岁以上

85%

80%

75%

70岁以上

85%

80%

75%

2001年退休

300

90%

85%

80%

具体来说,政策调整将会对在职员工产生怎样的影响呢?以40岁的在职员工梁先生为例。今年5月,他生病在一级医院看门诊共花掉5000元,假设他个人帐户资金有5000元,其中当年计入资金2000元,历年结余资金3000元。那么新老办法下,他个人需要支付多少钱呢?按照老办法,他需要将自己个人账户的全部资金用完(即5000元)才能进入自付段和共付段,这种情况下,他刚好把自己的5000元个人账户资金用完,不能享受任何统筹基金。而按照新办法,他首先把个人账户当年计入资金2000元用完,接着进入自付段1500元,(这1500元可以用历年结余资金结算),再进入共付段(其中,统筹资金支付1500X65%=975元,个人账户支付1500X35%=525元),综合起来,新办法下,他的个人账户支付了4025元,统筹资金支付了975元。值得注意的是,新老办法产生差异只存在于参保人个人账户有历年结余资金的情况下,如果历年无结余,那么新老政策并无区别。

在记者的采访中,医保政策调整后,大部分上海在职员工都在一定程度上是受益者。"一个是报销的比例提高了,另外,如果支付了较大笔的资金,那么看门诊就能够享受更多的统筹资金,减少了个人账户的支出,相应也会节约现金的支出。"就职于上海4A广告公司的Carol说道。

但新政策也给部分人群带来了不利的影响。"政策调整后,我个人支付的钱多了,统筹资金支付的少了。"60岁的顾女士说道。她表示,按照老办法,在共付段,她去一级、二级、三级门诊看病可分别享受统筹资金支付85%、80%、75%,但政策调整后,虽然自付段的标准没有变化,但在共付段,她去一级、二级、三级门诊看病可分别享受统筹资金支付分别变成了80%、75%、70%,也就意味着她需要支付更多的个人账户。

在"镇保"方面,此次调整将"镇保"医保住院大病的封顶线从原来的4.67万元提高到28万元,封顶线以上的医疗费从原来由个人全额负担调整为由"镇保"医保基金支付80%。这也意味着,如果参保人员发生大病高额医疗费用,将明显减少个人支出金额,减轻医疗负担。但是,"镇保"医保门诊待遇暂不作调整。相关消息称,有关部门正在抓紧制订"镇保"医保门诊统筹方案,力争今年7月1日起实施。

北京:农民工纳入城镇职工医保

农民工纳入城镇职工医保将给企业带来沉重的负担。企业表示不会主动为农民工缴纳,农民工自身的缴纳意愿也不强。新政能否得以有效执行仍然是个未知数。

北京医保政策的调整主要体现在农民工医保政策上。按照北京市人力资源和社会保障局发布的《关于本市职工基本医疗保险有关问题的通知》,从4月1日起,与用人单位建立劳动关系的农民工,将统一纳入北京市城镇职工医保范围,按同等标准缴纳医保费,享受城镇职工医保待遇。这意味着农民工不仅可以享有大病医保,也可享受门诊报销的市民待遇。但对于企业来说,这无疑是一个巨大的打击。

按照新规定,农民工的缴费办法和标准等同于城镇职工的缴费办法和标准,即用人单位按全部职工缴费工资基数之和的10%缴纳,个人按本人上一年月平均工资的2%和每人每月3元缴纳。"如果真要为农民工买城镇职工的医保,那我们厂一个月就要多支出五、六万." 在北京市大兴区南小街经营服装加工厂的汤老板告诉记者,厂里有近200名员工,如果按照10%的比例缴纳,那么企业每个月为每名员工就要支付280元,一个月下来就要多出好几万。汤老板说,过去他也为员工买了医保,不过是按照1%的比例。"那个时候也就交个20多元,现在突然增加了两百多,根本没法承担。"

记者了解到,在政策调整前,农民工的医疗保险有两种方式可以选择,一个是按照城镇的标准缴费,也就是用人单位交10%,个人交2%,再加3元钱,还有一种就是大病医疗保险,也就是按照1%的比例缴纳,只管住院,不能看门诊,也没有社保卡。而为了降低成本,几乎所有的企业都会为农民工选择住院保险。"新医保政策明显加重了企业的负担,我们肯定不会主动去为农民缴这种医保的。现在企业生存太难了,降低成本是第一位,政府每年都要提高工人的最低工资,现在又要多交医保,企业还怎么运营下去?" 汤老板说,目前只能走一步看一步,能拖多久是拖多久,在政府出台更严厉的惩罚措施之前,自己还会按照以前的办法执行。

在记者的采访中,不少民营企业的老板都表示了与汤老板一样的看法。而在建筑行业、餐饮业,大量的农民工根本就没有与用人单位签订劳动合同,对于这些行业来说,新政策更加形同虚设。"听说了这个政策,但对我们没有影响。我们从来就没有给员工买过医保,不存在负担加重的问题。"在北京朝阳区做餐饮生意的郑先生告诉记者,他们店里流动性大,员工自己也不愿意上保险。"我们通常的做法是将缴纳保险的费用折算成现金发给员工,当然这个数目肯定会比实际要缴的低。但员工也没有意见。因为这笔钱缴了他们可能还带不回去,而发到他手中的钱他可以随时用,也能带回去。"郑先生说,不仅他一家店这么做,这个行业的还有很多都采用这种现金折算的方法。

对于农民工来说,他们又是如何看待这一新政策的?"可以看门诊当然好了。但是现在老板还是帮我们买的大病医疗保险。"来自贵州的老袁告诉记者,他来北京十多年了,大病从来没有患过,但感冒发烧这些小病倒是经常有。"每次去看门诊,都要花个好几百。但这些钱从来都不能报销,如果可以报销,那当然是好事了。"但老袁表示,现在的老板是自己的远房亲戚,平时对自己也很照顾,所以即使知道有这个政策,也不好意思向老板提。

而更多的受访农民工对这一新政呈现出不屑一顾的态度。"自己还要交钱?那还是算了。"在听说新的医保政策同时也需要农民工自己每个月缴纳60多块钱之后,在建筑工地做工的老郭连忙摇了摇头。老郭说,即使门诊能够报销,自己在北京也看不起病。"去年我牙痛,在北京看一次病就花了1000多,报销能报销多少?自己还不是额外支付。"老郭来自河北,他告诉记者,他和他的同乡一旦生病了,都会回老家看病,病好了再回到北京来打工。"老家看病一两百快就好了,北京花个一两千可能都看不好。没有必要在这里花钱买保险。"老郭说,虽然他人在北京,但是在老家自己已经买了新型农村合作医疗,一旦发生大病,也可以回老家治病报销。"现在村里的人都买了新农合,一年才交十块钱,很划算。"

对于北漂一族的年轻打工者来说,他们对企业是否给他买医保也并不在乎。"买不买医保无所谓了,只要工资高点就行。"在北京一家酒店当保安的小陈说道。他告诉记者,自己从小就身体好,一年到头感冒发烧都很少有,门诊看病对他的用处不大。如果患了大病也不愁,因为酒店已经给自己买了大病医疗保险。"而且,在这里买了医保,以后也不知道能不能转回去,如果转不回去,那现在缴的钱不是白缴了?"

这样的顾虑并非没有理由。记者了解到,目前国家并未出台医保关系异地转移接续的相关政策。实际上,新农合与职工医保虽同属医疗保障制度,但是两者分属两个不同的制度设计。前者由卫生部主导,后者则由人社部主导,而如何在新农合和城镇医保之间进行转换尚未进入制度设计的进程中。

更现实的问题是,尽管政府出台了这一政策,但要不要给农民工按照城镇职工的标准缴纳,还是企业说了算。"政策好又有什么用,这一切还不得老板说了算。老板不给你买,而你非要买,那最后的结果就是老板把你炒了。现在找个工作也不容易,生活压力那么大,总不能为了这个医保把工作丢了。"来自四川的打工者小宇说道。

北京的新医保政策究竟能给农民工带来多大实惠?又是否会得到有效的执行?从目前来看,它可能会给一些在正规单位工作的农民工带来好处,但对于大多数的农民工来说,只是"看上去很美"。

END
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